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Artículo original
Valores de la presión de perfusión ocular y presión intraocular en pacientes con hipertensión arterial sistémica
Ocular perfusion pressure and intraocular pressure values in patients with systemic arterial hypertension
Runze
Zhao1*
Melba Márquez
Fernández1
Haydee del Pozo
Jerez1
Tania Hidalgo1
Yohanka Avila Padron1
1Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia. lazarozrz@gmail.com
RESUMEN
Introducción:
La hipertensión es uno de los problemas de salud mundial que provoca alteraciones
de los órganos diana como riñón, cerebro, corazón, vasos
de la retina y coroides en el ojo. El flujo sanguíneo ocular está
determinado por la presión de perfusión ocular y la resistencia vascular.
Objetivo:
Comparar los valores de la presión de perfusión ocular y de la presión
intraocular de pacientes con hipertensión arterial con los valores en sujetos
sanos.
Método:
Se realizó un estudio descriptivo transversal en 57 pacientes con diagnóstico
de hipertensión arterial sistémica esencial y con un grupo control
de 24 personas de ambos sexos con edades entre 18 y 60 años.
Resultados:
Existe una diferencia significativa de los valores de presión intraocular
entre los dos grupos de casos hipertensos y el grupo de sanos. Hay, aproximadamente,
10 mmHg de diferencia de la mediana de los valores de la presión de perfusión
ocular en los casos descontrolados en relación a los otros dos grupos;
existe una correlación entre la presión de perfusión ocular y
la presión arterial media, no así con la presión intraocular.
Conclusiones:
La presión arterial mejora e influye más que la presión intraocular
en los valores de la presión de perfusión ocular. Los valores de la
presión de perfusión ocular en los hipertensos compensados se comportaron
similares a los casos sanos.
Palabras clave: hipertensión arterial; presión de perfusión ocular; presión intraocular.
ABSTRACT
Introduction:
Hypertension is one of the global health problems that causes alterations of
the target organs such as the kidney, brain, heart, retinal vessels and choroids
in the eye. Ocular blood flow is determined by ocular perfusion pressure and
vascular resistance.
Objective:
To compare the intraocular pressure and ocular perfusion pressure values in
patients with arterial hypertension with such values in healthy
subjects.
Method: A
descriptive, cross-sectional study was carried out with 57 patients diagnosed
with essential systemic arterial hypertension and with a control group of 24
people of both sexes, aged 18-60 years.
Results:
There is a significant difference in intraocular pressure values between
the two groups of hypertensive cases and the healthy group. There is approximately
10 mmHg of difference in the median values of ocular perfusion
pressure in uncontrolled cases in relation to the other two groups. There is
a correlation between ocular perfusion pressure and mean arterial pressure,
but not with intraocular pressure.
Conclusions:
Blood pressure improves and influences ocular perfusion pressure values more
than intraocular pressure. The ocular perfusion pressure values
in compensated hypertensive patients behaved similar as in healthy cases.
Keywords: arterial hypertension; ocular perfusion pressure; intraocular pressure.
Recibido:
22/05/2019
Aceptado: 09/07/2019
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es definida como la elevación de la presión arterial sistólica (PAS) a 140 mmHg o más, de la presión arterial diastólica (PAD) a 90 mmHg o más, o de ambas inclusive. Esta definición es aplicable para los adultos a partir de 18 años. En los niños los valores de HTA están definidos según su edad, sexo y talla, por ello son otras las cifras o valores de la presión arterial (PA).(1) Se considera un trastorno multifactorial y poligenético en el que existe una interacción de diversos factores los genes entre sí y con el medio ambiente.(2)
La mayoría de los pacientes hipertensos presentan la llamada HTA esencial o primaria, es decir, la que no se ha identificado factor causal alguno. En el mundo la prevalencia de la HTA oscila entre 30 y 45 % de la población general independiente de la zona geográfica o el nivel económico del país. La prevalencia de HTA en Cuba es de 30,9 % en personas de 15 años o más, lo que significa que hay 2,6 millones de personas con HTA.(3) En China, varias encuestas epidemiológicas realizadas en la población recientemente, informa una prevalencia que oscila entre 26,6 y 33,6 %.(4)
La elevación de la PA provoca alteraciones en la pared de los vasos que conllevan a enfermedades en órganos como riñón, cerebro, corazón, vasos de la retina y coroides en el ojo.(5)
El flujo sanguíneo ocular (FSO) esta determinado por dos factores, la presión de perfusión ocular (PPO) que hace llegar la sangre a los tejidos oculares y la resistencia (R) que a dicho flujo se produce en los vasos sanguíneos. La PPO se considera como la diferencia entre la presión de la arteria oftálmica (PAO) y la presión de las venas que drenan el ojo, cuyo valor es igual o un poco superior al valor de la presión intraocular (PIO).(6)
El flujo sanguíneo del globo ocular depende en su totalidad de la arteria oftálmica. Existen dos sistemas vasculares, el retiniano y el uveal con diferentes mecanismos de autorregulación. El sistema retiniano se realiza por la arteria central de la retina que irriga las capas internas de la retina y la porción preliminar del disco óptico o papila. Este sistema carece de inervación neural, su mecanismo de autorregulación es por liberación local de mediadores metabólicos y miogénicos. Entre los primeros está el óxido nítrico que induce vasodilatación y la endotelina 1 como mediador vasoconstrictor.(6,7,8)
El sistema de irrigación uveal se realiza por las arterias ciliares posteriores cortas, que irriga la coroides, las capas externas de la retina y la porción laminar y retrolaminar de la papila. Su mecanismo de autorregulación es neurogénico por los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, el primero produce una respuesta vasoconstrictora y el segundo produce vasodilatación.(6,7,8)
El diámetro vascular es un factor que tiene gran influencia en la resistencia al flujo, pequeñas variaciones provocan cambios en la resistencia. Se conoce que la mayor resistencia al flujo se produce en las arteriolas con un radio de 10-25 micras y que están sujetas a la regulación por diversos sistemas de control.(8)
Existen controversias de criterios entre diferentes autores sobre la influencia de PPO sobre el FSO. Una vez que aumenta la PA, debería mejorar el FSO, sin embargo, cuando aumenta la PA, se provoca una vasoconstricción y un aumento de la resistencia vascular con disminución del FSO.
La PPO se ha relacionado con el glaucoma por diferentes autores.(9,10,11,12,13) Se ha encontrado que una PPO baja es un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma. Tanto la PIO alta como la PA sistémica baja pueden llevar a una PPO baja, lo que a su vez puede conducir a una disminución del FSO y la isquemia de la cabeza del nervio óptico.(14)
Lo antes expuesto motivó a realizar la presente investigación con el objetivo de comparar los valores de la presión de perfusión ocular y de la presión intraocular de pacientes con hipertensión arterial con los valores en sujetos sanos
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por los pacientes con diagnóstico de HTA sistémica esencial, remitidos de la consulta especializada de HTA del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" a la consulta especializada de Neurooftalmología que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, y menores de 60 años de edad; Pacientes con diagnóstico de HTA sistémica de grado I y grado II, según la clasificación de la Guía Cubana de HTA.(1) Los criterios de exclusión fueron: pacientes que presentaron enfermedad ocular como gluacoma, anomalías congénitas del nervio óptico y retina, opacidad de los medios transparentes. Pacientes con cirugía ocular anterior (filtrante o cirugía de catarata); pacientes con diabetes mellitus u otra enfermedad sistémica con repercusión vascular.
La muestra quedó constituida por 57 pacientes (114 ojos) con HTA esencial clasificados en dos grupos según control de la hipertensión con el tratamiento indicado en la consulta de HTA y seleccionados en el periodo comprendido desde marzo del año 2018 hasta febrero del año 2019, que cumplieron los criterios de inclusión antes señalados.
Se evaluaron las variables: edad, sexo, color de piel, valor de la PIO, valor del pico de la PAS, valor del pico de la PAD,valor de la presión arterial media braquial (PAMB) y valor de PPO.
Los pacientes remitidos por la consulta de HTA se clasificaron en grupo A si los valores de PA estaban dentro de lo normal y en grupo B dichos valores estaban por encima de los normales. Se consideró como normal los valores de PAS por debajo de 140 mmHg y de PAD por debajo de 90 mmHg.
Los resultados se compararon con un grupo de 24 personas (48 ojos) sanas, como grupo control, al que se designó Grupo 0, para un total de 81 personas examinadas (162 ojos).
En la consulta de Neurooftalmología se realizó examen oftalmológico, la toma de PIO con tonometría de aplanación de Goldmann (tonómetro Perkins), después se realizó la paquimetría con equipo Ultrasonic Pachymeter UP-1000 (NIDEK) , según el valor de paquimetría se realizó la corrección de PIO. Se consideró como normal valores entre 10 y 21 mmHg. La PA se tomó con esfigmo digital, HiperMax Plus. El cálculo de la PAM se realizó según la fórmula: 2/3 PAD + 1/3 PAS. Finalmente se calculó la PPO mediante la fórmula PPO= 2/3PAMB-PIO.(9)
La información fue recogida en una base de datos durante el examen físico realizado y de las historias clínicas individuales. El procesamiento de la información se realizó mediante una base de datos en Excel y el empleo del programa estadístico SSPS Versión 20. Para resumir las variables cualitativas se emplearon números absolutos y porcentajes, para las variables cuantitativas se calculó la mediana y rango intercuartil ya que estas no presentar distribución normal (test de Kolmogorov Smirnov).
Para buscar asociación entre las variables cualitativas respecto a los grupos se utilizó la prueba de Chi cuadrado de Pearson (X2) y la asociación entre variables cuantitativas se utilizó el test de Kruskal Wallis en más de dos grupos y U de Mann-Whitney en dos grupos.
En todas las pruebas de hipótesis se utilizó un nivel de significación á= 0,05. La información se presentó en tablas estadísticas y gráficos.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra que predominó el sexo femenino y color de piel blanca, la edad fue similar en los pacientes hipertensos y mayor que el grupo de los sanos.
El comportamiento entre los valores de los casos sanos y los hipertensos no fue significativo, sin embargo; en los casos de los hipertensos descontrolados sí se observan cifras más elevadas (Tabla 2).
En la tabla 3 no se encuentra una diferencia estadística significativa de los valores de PI entre los dos grupos de casos hipertensos yel grupo de sanos.
La tabla 4 muestra que hay aproximadamente 10 mmHg de diferencia en los casos descontrolados en relación a los otros dos grupos, no se observa diferencia significativa entre el grupo de sanos y compensados.
Al analizar la relación de la PPO en los grupos de estudio, se observa que existe una correlación entre la PPO y la PAM no así con la PIO (Figs. 1, 2, 3, 4, 5 y 6).
DISCUSIÓN
La PPO se considera la diferencia entre la PA y la PIO. Por lo tanto, una PIO alta como una PA sistémica baja puede llevar a una PPO reducida. Una PPO baja puede conducir a una reducción del flujo sanguíneo ocular e isquemia y/o hipoxia.(15)
En los tres grupos estudiados los valores de PIO se encontraban dentro del rango considerado normal, esto puede justificar la falta de relación entre los valores de la PPO y la PIO como muestran las figuras.
Según la teoría vascular de la patogenia del Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), la PA baja, en pacientes con la PIO alta puede reducir la presiónde perfusión (PP) en la cabeza del nervio óptico, lo que causa daño isquémico a las células ganglionares de la retina.(15,16)
En casos de PA crónicamente elevada, el aumento de la resistencia periférica y la enfermedad de los vasos de menor calibre también pueden reducir la perfusión sanguínea de la cabeza del nervio óptico.(9) En el presente trabajo los pacientes presentaban una HTA clasificada como grado I y grado II con cifras poco elevadas por encima de los valores considerados normales en los pacientes descontrolados y normales en los compensados (Tabla 3). Esto, unido a analizar el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad refiere que 80,2 % tenía menos de 10 años de evolución y una edad media menor de 50 años, lo que pudiera justificar los valores de PPO media en los hipertensos compensados similares a los sujetos normales, posiblemente en relación a una resistencia periferica no aumentada.
Farnaz Memarzadeh en un trabajo similar a este encontró que cuando aumenta la PAS 10 mmHg, la PIO aumenta 0,33 mmHg; cuando la PAD aumenta 10 mmHg, la PIO aumenta 0,44 mmHg.(17) Sin embargo, en la HTA sistémica, la PA elevada crónica puede producir arteriosclerosis, cambios en el calibre de las arteriolas precapilares y pérdida de sangre capilar que conduce a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo y, por lo tanto, a una perfusión reducida.(12)
En la hipotensión sistémica, la reducción de la PA provoca una reducción del flujo sanguíneo y de la presión de perfusión al nervio óptico. Esta reducción no es lineal debido a los mecanismos de autorregulación que normalmente están funcionando.(16)
En los seres humanos, si la PPO se aumenta cuando se altera la PA (ejercicio isométrico), el FSO se compensa mejor que cuando la PPO se reduce al aumentar la PIO.(6)
V an Koeverden AK(18) destacó que la relación entre PA, PIO y PPO es compleja y que resulta difícil de aislar la contribución de la PA o PIO como parte de la PPO.
Los estudios experimentales en ratas mostraron que la PA alta preserva la función retiniana durante el desafío agudo de la PIO elevada, el grado de protección se reduce en presencia de una HTA de mayor duración.(18)
Un estudio en primates que analiza el FSO de la cabeza del nervio óptico concluyó que este disminuye más cuando la PPO se reduce por disminución de la PA que por aumento de la PIO.(19)
Normalmente, la magnitud de las fluctuaciones en la PAM es muchas veces mayor que en la PIO; por lo tanto, si se produce un cambio significativo en la presión de perfusión y el flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico, la PA media es un factor comparativamente mucho más importante que la PIO.(2)
CONCLUSIONES
En el presente estudio la elevación de la PA mejora e influye más que la PIO en los valores de la PPO. En los grupos estudiados los valores de PIO fueron inferiores al límite considerado normal. Los valores de la PPO en los hipertensos compensados se comportaron similares a los casos sanos.
RECOMENDACIONES
Reconsiderar el tratamiento utilizado en los pacientes hipertensos descontrolados, con el propósito de prevenir daños en la pared vascular en el futuro y así, evitar la disminución de la PPO.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Financiación
Este trabajo fue financiado por el Consejo de Becas de China (CSC, por sus siglas en inglés) con el número de beca 201810010001.
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